L’OAP s’est assuré que le consommateur reçoive une explication claire.
Un consommateur a communiqué avec l’OAP après que sa demande de prestations d’invalidité de courte durée ait été refusée.
Le consommateur avait été mis en congé de maladie pendant deux mois. L’assureur a rejeté la demande, affirmant que la documentation médicale fournie — comprenant un diagnostic, des limitations fonctionnelles, un plan de traitement et deux notes de consultation — n’était pas suffisante pour démontrer que le consommateur était incapable d’accomplir les tâches essentielles de son emploi.
L’assureur a également suggéré que le consommateur pourrait être apte à travailler dans un autre contexte. L’analyste aux plaintes de l’OAP a noté que la compagnie d’assurance semblait exiger un niveau de preuve inhabituellement élevé, considérant la courte durée de l’arrêt de travail et le fait que la documentation fournie correspondait à ce qui est normalement attendu dans ce type de réclamation.
Comme il y avait des préoccupations quant au fait que certains renseignements médicaux pertinents n’avaient peut-être pas été pris en compte, le dossier a été confié à un conciliateur. Lors des discussions avec l’assureur, l’OAP a souligné l’absence de commentaires sur les limitations fonctionnelles relevées par le médecin traitant dans le formulaire initial de réclamation — des détails qui semblaient avoir été négligés.
L’assureur a accepté de procéder à un examen interne. Après une deuxième série de discussions et un examen plus approfondi, il a confirmé que tous les renseignements médicaux, y compris les limitations mentionnées, avaient été pris en considération. Bien que l’assureur ait maintenu sa décision initiale, l’OAP s’est assuré que le consommateur reçoive une explication claire et que les enjeux procéduraux soient pris en considération. Le dossier a été clos en communiquant clairement la position finale de l’assureur au consommateur. Le conciliateur a jugé raisonnable la décision de l’assureur de refuser la demande d’indemnisation, mais a souligné que la compagnie pourrait améliorer ses pratiques en matière de documentation des dossiers.
