Cette affaire illustre la manière dont le processus de l’OAP peut mener à des résultats concrets.
Un consommateur a communiqué avec l’OAP après s’être vu refuser le remboursement de près de 10 000 $ en frais médicaux dans le cadre de la police d’assurance voyage pour visiteur de sa mère.
Celle-ci était venue au Canada avec un Super Visa (un visa permettant aux parents et grands parents de séjourner plus longtemps au pays) et a subi une urgence médicale pendant son séjour. Elle a été transportée à l’urgence et hospitalisée. Plusieurs interventions ont été réalisées, dont une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), un traitement utilisé pour diagnostiquer et soulager les blocages dans les voies biliaires ou pancréatiques.
L’assureur a refusé une part importante de la réclamation, soutenant que la CPRE était de nature exploratoire, non urgente, et qu’elle aurait pu être reportée au retour de l’assurée dans son pays d’origine. Le consommateur n’était pas d’accord, estimant que l’intervention faisait partie intégrante des soins d’urgence.
L’analyste aux plaintes de l’OAP a examiné le dossier et relevé plusieurs éléments préoccupants. L’intervention avait permis de retirer des dépôts et des calculs, ce qui démontrait qu’elle n’était pas uniquement exploratoire, mais bel et bien nécessaire. L’analyste a également constaté que l’assureur n’avait pas consulté de spécialiste et n’avait pas appliqué correctement les définitions de « urgence », « urgence médicale » et « nécessité médicale » prévues au contrat. Rien n’indiquait non plus que la situation d’urgence avait pris fin au moment du transfert pour la procédure.
Des négociations informelles ont été tenues et des explications additionnelles ont été fournies par l’assureur, résultant en l’acceptation par ce dernier d’effectuer un paiement partiel (environ la moitié du montant initialement refusé), à titre extracontractuel, en échange d’une quittance. Le consommateur a accepté le règlement proposé et le dossier a été résolu.
Cette affaire illustre la manière dont le processus de l’OAP peut mener à des résultats concrets — non seulement en remettant en question des décisions, mais aussi en s’assurant que l’évolution des connaissances médicales soit prise en compte au moment où cela importe le plus.
